1. Negativa de Cobertura:

Um dos nichos mais relevantes é a negativa de cobertura, que pode ocorrer por diversos motivos, como:

• Doenças preexistentes: A operadora não pode negar cobertura para doenças preexistentes declaradas no questionário de saúde, desde que o plano tenha sido contratado há mais de 24 meses.

• Procedimentos: A negativa de cobertura para procedimentos médicos e exames pode ser ilegal se eles forem considerados essenciais para a saúde do paciente.

• Medicamentos: A operadora é obrigada a fornecer medicamentos de alto custo, mesmo que não estejam listados no rol da ANS, quando há comprovação de sua necessidade.

2. Carências e Prazos:

Outro nicho importante é o das carências e prazos, que podem gerar dúvidas e frustrações.

• Carência: O período de carência é o tempo que o beneficiário precisa esperar para ter acesso a alguns serviços. O prazo máximo para carências é de 24 meses para doenças preexistentes e 30 dias para demais casos.

• Prazo para Autorização: As operadoras de planos de saúde têm prazos específicos para autorizar procedimentos e exames. O descumprimento desses prazos pode gerar indenização.

3. Rescisão de Contrato:

A rescisão de contrato de plano de saúde também é um nicho com regras específicas que devem ser observadas.

• Rescisão por Idade: A operadora não pode cancelar o plano por idade, mesmo após o fim da vigência do contrato.

• Rescisão por Doença: A rescisão do plano por doença preexistente é ilegal.

• Devolução de Valores: Em caso de rescisão, a operadora é obrigada a devolver os valores pagos proporcionalmente ao período não utilizado.

4. Dano Moral e Estético:

Em casos de negligência ou má conduta da operadora, o consumidor pode ter direito a indenização por danos morais e estéticos.

• Dano Moral: O dano moral se refere à dor e sofrimento causados pela falha da operadora.

• Dano Estético: O dano estético se refere à deformidade física causada pela falha da operadora.

1. Negação ou demora injustificada do SUS ou plano de saúde em fornecer o medicamento:

• O SUS deve fornecer medicamentos presentes na RENOME, desde que comprovada a necessidade e a indisponibilidade por outros meios.

• Planos de saúde devem fornecer medicamentos quando expressamente previstos em contrato ou quando se tratar de cobertura obrigatória por lei.

2. Falta de padronização na oferta de medicamentos pelo SUS:

• Desigualdade no acesso a medicamentos entre diferentes regiões e unidades federativas.

3. Violação do direito à informação sobre o processo de solicitação do medicamento:

• Falta de clareza e transparência nas informações sobre o processo de solicitação e acompanhamento do pedido.